Приложение № 4
к Административному регламенту 
Федеральной службы по экологическому, 
технологическомуи атомному надзору
 предоставления государственной услуги 
по организации проведения аттестации 
по вопросам промышленной безопасности, 
по вопросам безопасности гидротехнических
 сооружений, безопасности
 в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. № 459

Форма

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных»,зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _________________________________ __________________________________________________________________, 
(наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа 
и выдавшем его органе)

в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, 
по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности 
в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр 
лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие __________________________________________________________,
                          (указать наименование территориального органа Ростехнадзора)

находящемуся по адресу: ___________________________________________,
на обработку моих персональных данных, а именно: ____________ __________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.

    «__» _____________ 20__ г.                        Подпись __________________